Øre, næse og halsklinikken

ved

Speciallæge Peter Schreyer


Adresse: Vognporten 6, 2620 Albertslund · Telefon: 43 64 38 84

Spørgeskema

For at lette Deres undersøgelse ved center for søvnforstyrrelser, Klinisk Neurofysiologisk Afdeling Amstsygehuset i Glostrup bedes De udfylde dette spørgeskema.

Cpr.nr.__________

Navn:__________________________________________

Adr.:___________________________________________

Tlf.:____________ Mobil:__________


Egen læge.___________________ Adresse:_________________________

Har De arvelige sygdomme i familien (Ja/nej):__________ hvilke________________________

Er De allergisk mod noget (Ja/nej):__________ hvilket_______________________


Har De tidligere været indlagt på hospital:


Hvornår Hvor For hvad
______________ ______________ ______________
______________ ______________ ______________


Hvilken medicin får De aktuelt Dosis For hvad
_____________________________ _________________ ___________________________
_____________________________ _________________ ___________________________
_____________________________ _________________ ___________________________


Ryger De (Nej/Ja):__________ hvor mange per dag:__________

Hvor meget alkohol (øl, vin, spiritus) drikker De. Antal genstande per uge:__________

Hvad er Deres aktuelle problem (årsag til henvisningen):

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Højde:__________ Vægt:__________ Skjortestørelse:__________


Socialt


Erhverv:____________________ Gift/ugift:__________ Børn:__________


Epworth træthed Skema

(Epworth Sleep Scale EES)

telefon 43232505 Tirsdag - onsdag kl. 9.30 - 11.30

Nedenstående skema er udvilket for at vurdere graden af træthed i en række hverdagssituationer. Skemaet er sammenlignet med andre metoder og fundet anvendeligt til praktisk brug. Spørgsmålene besvares med indsættelse af de tal der svarer til graden af søvnighed, hvor 0 svarer til, at De aldrig ville døse eller falde i søvn, mens 3 svarer til, at De har stor chance for at falde i søvn.

Vi vil bede Dem besvare nedenstående spørgsmål med værdierne 0-3:
0 = ingen risiko for at døse hen
1 = lille risiko for at døse hen
2 = moderat risiko for at døse hen
3 = stor risiko for at døse hen

Situation Risiko for at døse hen
Sidde og læse ____________
Se TV ____________
Sidde passivt på et offentlig sted, (fx biograf eller ved et møde) ____________
Som passager i en bil i en time uden pause ____________
Ligge ned for at hvile sig om eftermiddagen, når der er mulighed for det ____________
Sidde og tale med nogen ____________
Sidde stille efter en frokost uden alkohol ____________
I en bil, der holder stille et par minutter i trafikken ____________


Navn ____________________________________
Cpr.nr ____________________________________
Adresse ____________________________________
Dato ____________________________________




Navn ____________________________________
Cpr.nr ____________________________________
Adresse ____________________________________
Dato ____________________________________


I forbindelse med Deres undersøgelse ved Klinisk neurofysiologisk afd. vil vi bede dem besvare nedenstående spørgsmål.

Lider/plages De af nedenstående Ja Nej
Uimodståelig søvntrang om dagen? ____ ____
Søvnanfald i monotone situationer/bilkørsel? ____ ____
Gennemsovningsproblemer? ____ ____
Svær snorken? ____ ____
Natlig vandladning mere end 2 gange per nat? ____ ____
Har De vejrtrækningspauser under søvn ( f.eks. Observeret af andre)? ____ ____
Udtalt drømmeaktivitet under søvn? ____ ____
Drømmeaktivitet om dagen? ____ ____
Anfald af pludselig indsættende muskellammelse f.eks. ved latter eller vrede ____ ____
Anfald under søvn, f.eks. med kramper? ____ ____
Går De i søvne? ____ ____
Har De benkramper om aftenen eller under søvn? ____ ____
Har De ufrivillige benbevægelser under søvn? ____ ____
Tager De sovemedicin? ____ ____
Har De hyppig hukommelsesbesvær? ____ ____
Har De koncentrationsbesvær? ____ ____
Hyppig hovedpine? ____ ____
Hvor mange timer søvn får De per nat? ____ timer
Hjerteproblemer? ____ ____
Forhøjet blodtryk? ____ ____
Sukkersyge? ____ ____
Forhøjet fedtstoffer (kolesterol) i blodet? ____ ____

Du kan skrive til klinikken på email: klinikken@schreyer.dk