Øre, næse og halsklinikken

ved

Speciallæge Peter Schreyer


Adresse: Vognporten 6, 2620 Albertslund · Telefon: 43 64 38 84

Svimmelhedsskema

Læs skemaet igennem og bemærk spørgsmålene.

Tænk herefter dit sygdomsforløb vedr. svimmelheden igennem. Det kan godt være at du skal bruge et par dage til dette. Du vil huske mere og mere, alt efter hvor meget du beskæftiger dig med det.

Skemaet er opdelt i en akut fase, første dag samt evt. ændringer de følgende dage- uger.

Du behøver ikke svare på alle spørgsmål. Sæt hak ved de spørgsmål du synes passer, ellers uddyb til højre.

Prøv at lægge mærke til, hvilken vej du er svimmel. Du skal ikke lukke øjnene, når du er svimmel, men observere hvad der sker.


Akutte fase

1) Hvornår begyndte det? Dato ___________ Periode ___________

2) Hvordan? Akut ___________ Langsomt ___________

3) Svimmelhed type
Rotatorisk (karrusel), det kører rundt, og det kan ikke køre begge veje. Retning til højre eller venstre. (Dette er vigtigt)
Nautisk (skibsdæk) usikkerhed fra side til side
Sorten for øjnene
Svaghed i benene
Tomhed, tunghed i hovedet
Deprimeret
Beruselse
Faldtendens til siderne

4) Svimmelhed varighed (akutte tilfælde)
Hvor lang til varer svimmelheden?
Minutter
Timer
Konstant

5) Hvilke andre symptomer havde du?
Kvalme
Opkastning
Hørenedsættelse
Tinnitus
Muskelspændinger
Angst
Hovedpine
Trykken i hovedet

6) Havde du forud for svimmelheden været syg? Forkølelse / influenza



Ændringer i din svimmelhed

Efter det første døgn med akutte svimmelhedstilfælde.

7) Har svimmelheden ændret sig? Ja / Nej

8) Hvis JA, til hvad, se ovenfor – type svimmelhed ?

9) Ændringer i varighed eller symptomer? (Hvis der er svaret JA til pkt. 7.)

10) Kan du fremprovokere svimmelhed?
Er der bestemte bevægelser der udløser din svimmelhed.
Sker det i bestemte situationer:
Bliver du svimmel når du ligger på højre side? Retning? Bliver du svimmel når du ligger på venstre side? Retning?
Ved at kigge op-ned

11) Hvor mange svimmelhedsepisoder har du haft?
I alt ca.
Første døgn?
de følgende dage uger mm.?

12) Har du følt nogen bevidsthedsforstyrrelser
Koncentrationsbesvær
Synsforstyrrelser

13) Føler du svimmelheden : Bedre ________ Værre ________ Uændret ________

14) Bruger du briller? ________ Hvornår er dit syn sidst undersøgt? __________

15) Har du tidligere fejlet noget med ørene, f.eks:
Mange infektioner
Operationer
Tinnitus
Hørenedsættelse
Høreapparat
Mb Meniere

17) Hvad indtager du af medicin?

18) Hvilke symptomer har du idag?

19) Har du været svimmel før?

20) Øvrige spørgsmål

Har du andre symptomer du mener hører med til din svimmelhed?

Har du haft blodprop i hjernen? Har du problemer med blodcirkulationen? Har du nogen føleforstyrrelser, fx i benene? Har du problemer med hjertet? Har du fået skiftet knæ og eller hofteled?



Hvis der er forhold du vil uddybe nærmere, kan du skrive hvor der er plads i højre margen eller på bagsiden.